孙某，女，60岁，2024年10月11日初诊。主诉：左耳流脓反复发作6年，加重1周。患者2018年因左耳胆脂瘤合并化脓性中耳炎发作，行左耳胆脂瘤手术，此后反复发作，并于2019年出现面神经炎致左侧面瘫，多次行手术治疗。近1周左耳有脓液流出，去某医院复查，仍建议手术治疗，患者拒绝并选择中医治疗。刻下：患者面色萎黄，左耳用纱布包裹，有淡黄色脓液渗出，诉无耳廓及耳道疼痛，左耳听力消失，右耳听力如常，左面部嘴角轻微歪斜，纳差，大便干结，3日一行。舌瘀黯，苔薄腻，右寸脉浮小弦，左寸脉细弦无力。辅助检查：2024年9月核磁提示左侧乳突根治术及鼓室成形术后，左侧慢性中耳乳突炎，术区至左侧耳后皮下感染并脓肿形成。
诊断：西医诊断为左耳胆脂瘤术后，左侧慢性中耳乳突炎合并脓肿。中医诊断为脓耳（气血亏虚）。
治则：益气养血，托里透脓。方用托里透脓汤加五味消毒饮加减：
黄芪30g，升麻20g，炒白术30g，红参片6g，当归12g，皂角刺15g，金银花15g，野菊花10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，连翘25g，龙胆6g，酒大黄15g，浮小麦60g，桔梗15g，川芎12g，炙甘草6g。7剂，水煎服。
10月18日二诊：诉左耳中脓液较前减少，纳可，寐稍安，大便日1次。舌瘀黯，苔薄腻，右寸脉浮小弦，左脉细。守原方继服10剂。
11月2日三诊：诉耳中脓液消失。舌淡，苔薄白，右寸脉浮小弦，左脉细。守原方继服14剂。
11月23日四诊：其间前往某医院复查，仍建议手术，因患者耳道未见脓液流出，多次用棉签蘸左耳内，棉签完全干燥，故选择继服中药。舌暗淡，苔薄腻，双侧脉小弦。
2025年1月2日随访：患者停药月余，诸症全消。
按 胆脂瘤又称表皮样囊肿、珍珠瘤，是一种良性肿瘤，但具有一定的侵蚀性和破坏性，好发于脑部和耳部，耳科常见，根据好发部位分为颅内胆脂瘤、外耳道胆脂瘤、中耳胆脂瘤。虽说是良性肿瘤，但它却具有肿瘤的侵蚀性，如胆脂瘤型中耳炎是上皮细胞残留在耳腔，像滚雪球一样快速分裂，越来越大，并压迫损伤周围结构，侵蚀甚至“吃掉”听小骨、鼓膜等。如不及时处理，不仅会造成耳朵流脓、听力下降，还可能造成面瘫嘴歪眼斜等严重后果。目前的治疗方法是通过外科手术去除生长物。
根据本案耳部疼痛、鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降等主要临床表现，属于中医“脓耳”之诊断，其常见病因为外邪侵袭、内毒炽盛，致邪滞耳窍，又因脏腑虚损，正气亏虚，无力托毒外出，终致毒聚于耳窍，肉腐于内。
早在隋代巢元方就已经提到耳疾，《诸病源候论》载：“耳者，宗脉之所聚，肾气之所通。足少阴，肾之经也。劳伤血气，热乘虚也，入于其经，邪随血气至耳，热气聚则生脓汁，故谓之聤耳。”耳内血气亏虚，邪致生脓。《仁斋直指方论》载：“热气乘虚，随脉入耳，聚热不散，脓汁出焉，谓之脓耳。”对于脓耳的因机辨治则更为具体。
而本病的一个特点不仅是肉腐成脓，更为严重的是筋伤骨损，这个特质非常符合《灵枢·痈疽》所讲“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，状如牛领之皮，痈者，其皮上薄以泽。此其候也”。疽者，筋髓枯，血气竭，发于痈之后，主要是气血脏腑亏虚下的肉腐成脓、筋骨皆损。
宋代医家陈子明在《外科精要》开篇名义：“凡有此病，未要辨问是痈是疽，是虚是实，是冷是热，首先便服内托散、五香连翘汤。”中医外科内治法按照疮疡初起、成脓、溃后三个不同发展阶段，确立消、托、补三个总的治疗原则。而“托法”在我国现存最早的一部方书《五十二病方》中就有用黄芪为主药治疗痈疽的记载，可见“托”法在中医学创立之初就已存在。而《素问·至真要大论》提出“不足补之”“下者举之”，更是具体指出托补下陷之气以驱邪外出的治疗法则。
《医宗金鉴·外科心法要诀》所载“托里透脓汤”是托里透脓的集大成方，具有益气托里、透脓解毒之功效。主治侵脑疽，用于痈疮脓成而体虚无力外溃时。其所治与本案脓耳病因病机较为吻合，因患者脓耳6年，经多次手术，气血大亏，外邪仍聚，非托法无以益气，非透法无以排脓。
原方中黄芪、人参、白术、当归补益气血，活血通脉，并托毒于上；山甲、皂刺、白芷通经活络，溃脓于外；升麻，甘草解毒于中；青皮行气消滞，助诸药以增托里透脓及托脓收口之力。尤其方中重用升麻，《神农本草经》载升麻“主解百毒……辟温疾，障邪，毒蛊”，换成现代医学用语，即升麻有抗病毒、抗菌等作用。而其本虽虚，其标确盛，故针对其标，仍需配合清热解毒之剂，因此加入五味消毒散，方中金银花、野菊花清热解毒散结，金银花入肺胃，可解中上焦之热毒，野菊花与龙胆草入肝经，三药相配，又清肝胆之火；蒲公英、紫花地丁增加清热解毒之功，两者相伍，善清血分之热结。
众药和效，将先托后补再消的治则治法体现于一方，起效于一旬，实为中医外科疾病内治之典范。内托作用在于宣泄毒气，使毒气有路可出不攻于内，并且可使用在疾病的早期，此时与是否成脓并无明确的关联。因此灵活应用托法，可充分鼓舞正气，促进邪气消散，可防止邪气入里成为伏邪，对于众多外科痈疽疔疮疾患，不失为一种截断扭转的治疗方法。（舒占钧 罗永海 潘芳 新疆维吾尔自治区中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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